암보험 주요 분쟁…"진단시점·확정여부 따져야"

송고 2017.11.02 15:05 | 수정 2017.11.02 15:05
이나리 기자 (nallee87@ebn.co.kr)

"´암치료 목적´ 입원만 입원보험금 나와"

금융감독원은 암 보험의 보험금 지급을 놓고 가입자와 보험사 사이에 벌어지는 주요 분쟁 사례를 모아 2일 소개했다.

생·손보사에서 판매하는 암보험은 보장 개시일 이후 암 진단 확정이되면 진단비, 입원비, 수술비 등 암 치료비를 보장하는 상품이다.

먼저 진단비는 암 진단이 ´확정´된 경우에 지급된다. 보험사들의 암 보험 약관은 대부분 암 진단이 "조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초"로 한다고 규정했다.

가령 건강검진 도중 위내시경에서 종양이 발견돼 절제한 경우 ´C 코드(악성신생물)´가 진단서에 기재된다.

가입자는 암으로 진단됐다고 판단해 진단비를 청구하지만, 보험사는 약관에 따른 방법으로 진단이 확정된 게 아니라면서 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급할 수 있다.

암 보험에 가입하고 언제 진단이 확정되는지도 중요하다. 암 보험은 가입자 도덕적 해이를 방지하기 위해 면책 기간을 둔다. 암에 걸리고 보험금을 받으려고 보험에 가입하는 것을 방지하겠다는 것이다. 어린이 암 보험은 예외다.

보통 면책 기간은 계약 이후 90일이다. 91일째부터 보장이 개시된다. 그 전에 진단이 확정되면 진단비를 받지 못한다.

금감원.

촉진 등으로 스스로 알아내기 쉬운 유방암은 면책 기간이 지나도 추가로 90일 동안은 진단비를 10%만 준다. 유방암이 아닌 다른 암도 1∼2년간 진단비의 50%만 감액 보장하는 경우가 있다.

암 진단 시점은 ´조직검사 결과 보고일´이 기준이다. 조직검사를 한 날짜나, 진단서가 발급된 날짜가 아니다.

입원비의 경우 ´직접적인 치료 목적´으로 인정된 입원만 보험금이 나온다. 통원 치료로 충분한 사람이 입원하지 않도록 하려고 만들어둔 약관이다.

예컨대 암 진단을 받고 절제수술과 입원치료를 받았다면 입원비가 나오지만, 이후 항암 부작용이나 수술 부위의 통증 등을 이유로 또 입원했다면 ´암의 직접적 치료´가 목적이 아니라는 이유로 보험금이 나오지 않는 것이다.

금감원 관계자는 "종양을 제거하는 수술, 방사선 치료, 항암 약물치료 등에 필요한 입원에 입원비가 지급된다"며 "암 치료 이후 후유증 완화나 합병증을 치료하려는 입원은 입원비가 지급되지 않는다는 법원 판례가 많다"고 말했다.

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