보험연구원 "공적 건강보험 보장성 강화로 보험사 반사이익?"

송고 2016.04.10 13:40 | 수정 2016.04.10 13:41
박종진 기자 (truth@ebn.co.kr)

공적 건강보험의 보장성 강화 정책이 지속 추진됨에 따라 일각에서 실손의료보험을 통해 보험사가 반사이익을 얻는다는 주장이 나온다.

보험연구원은 10일 최근 '국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 발전방안' 연구보고서에서 공적 건강보험 보장성 강화 정책에 따른 실손의료보험의 반사이익이 2013~2017년 기간 동안 총 1조5000억원에 상당할 것으로 추정했다고 밝혔다.

보장성 강화 정책은 4대 중증질환(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 회귀난치질환)은 지난 2013년 10월부터 오는 2017년까지, 선택진료 및 상급병실은 지난 2014년 9월부터 오는 2017년까지 단계적으로 보장 확대를 추진하는 것을 의미한다.

하지만 이러한 추정은 실제 보험 통계가 아닌 설문조사 결과를 토대로 하고 있을 뿐 아니라 보장성 강화 정책에 진료 행태 변화를 제대로 반영하지 않아 주장의 신뢰성이 결여된다고 지적됐다.

정성희 보험연구원 연구위원은 "실손의료보험의 청구율, 지급률 등에 대한 정보를 실제 지급된 실손보험금 통계를 사용하는 대신 설문조사 결과와 의료패널 통계를 토대로 하고 있다"며 "이로 인해 실손의료보험 가입자의 위험유형정보와 실제 의료이용통계를 제대로 반영하지 않고 있다"고 진단했다.

또 동일한 성이나 연령대에서도 실손의료보험 가입자의 건강상태, 의료이용성향 등에 따라 실손의료보험의 실제 청구내역과 지급보험금 간 편차가 발생했다.

보장성 강화로 일부 비급여 항목이 급여로 전환됨에 따라 대체 가능한 비급여에 대한 의료 이용이 확대돼 실손의료보험금 청구금액이 증가하고 있는데 이 역시 고려대상에서 제외됐다.

이런 이유로 보험회사의 실제 지급통계에 따르면 오히려 보장성 강화 영역에 대한 실손의료보험금의 총 지급액이 증가한 것으로 나타났다.

정 연구위원은 "보험회사의 가장 큰 반사이익이 예상되는 4대 중증질환의 경우 1인당 평균 본인부담금이 정책 시행 이후 오히려 증가했다"며 "보장성 강화 대상의 의료비 감소 폭보다 대상에서 제외된 비급여 의료비의 증가 폭이 더 커졌기 때문"이라고 분석했다.

아울러 4대 중증질환의 전체 본인부담금에서 보장성 강화 대상은 10%대로 적은 비중을, 대상에서 제외된 비급여 항목이 대부분을 차지했다.

상급병실료의 경우에서도 보장성 강화 대상인 4인실이 급여화 되었으나 비급여인 1~3인실의 병실료가 증가하여 전체 입원료에 대한 본인부담금이 증가한 것으로 집계됐다.

정 연구위원은 "이런 점들을 볼 때 공적 건강보험의 보장성 강화 조치로 보험회사가 반사이익을 얻고 있다는 주장은 다소 무리가 있다"며 "이와 관련해 향후 실증적 자료를 통한 보다 구체적인 분석이 필요하다"고 조언했다.

이어 "의료공급자는 수익을 유지하기 위해 비급여로 남아있는 부분의 진료를 증가시킬 수 있기 때문에 비급여 총액은 변화하지 않을 수 있다"고 덧붙였다.

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